BLANGKO BERITA ACARA
1. Berita acara pemeriksaan barang
PEMERINTAH KOTA ……………….
KECAMATAN ……………….
KELURAHAN ………………..
Jln. …………………. No. ….. ……..Tlp. ……………
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : ……………………
Pada hari ini RabuTanggal Dua Puluh Sembilan Februari
Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemeriksaan Barang yakni :
1.………………………
KETUA
NIP. …………………
2……………………..
SEKRETARIS
NIP………………………..
3………………………..
ANGGOTA
NIP. …………………..
Berdasarkan keputusan Kepala Kelurahan …….. Kecamatan
………. Kota …………….. Nomor : ………….tanggal Dua Puluh Sembilan Februari Tahun Dua
Ribu Dua Belas selaku panitia pemeriksa barang pada Kantor Kelurahan ……
Kecamatan …….. Kota ……….. dan telah memeriksa barang dengan baik dan benar
sebagaimana daftar pesanan yang disampaikan oleh Rekanan CV. TAHA AMBAK
berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : …………,
Dan berkesimpulan bahwa : Barang yang diserahkan
tersebut sebagaimana pada lampiran Berita Acara ini terdapat baik dan sesuai
dengan ketentuan yang terdapat dalam Surat Perintah Kerja.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSA BARANG
REKANAN
PELAKSANA
1. ………………. ……………
CV. TAHA AMBAK
2.…………..
…………..
3……………….. …………..
……………
Direktur
Mengetahui
Kepala Kelurahan …………
……………………..
Penata
NIP. …………………
2. Berita acara penerimaan
barang
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(BAPPEDA)
Jl. Poros Andoolo No. 1 (Kompleks Perkantoran) 0408 22600
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(BAPPEDA)
Jl. Poros Andoolo No. 1 (Kompleks Perkantoran) 0408 22600
Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas, bertempat di Andoolo Kabupaten Konawe Selatan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I.Nama
: .................................
NIP : .................................
Jabatan : ....................................
Alamat : ....................................
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe Selatan, Kuasa Pengguna Anggaran BAPPEDA, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)
II.Nama : ....................................
Jabatan : .......................................
Alamat : ........................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA (I) telah menerima barang berupa Bukti Pembuatan Rubrik Berita dan Banner/Iklan Konsel dari PIHAK KEDUA (II).
2. PIHAK KEDUA (II) menyerahkan barang tersebut kepada PIHAK PERTAMA (I) dalam keadaan baik/lengkap dan sempurna sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) nomor: 602/103.1/KONTRAK-DBH-BAPPEDA/V/2011.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
NIP : .................................
Jabatan : ....................................
Alamat : ....................................
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe Selatan, Kuasa Pengguna Anggaran BAPPEDA, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)
II.Nama : ....................................
Jabatan : .......................................
Alamat : ........................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA (I) telah menerima barang berupa Bukti Pembuatan Rubrik Berita dan Banner/Iklan Konsel dari PIHAK KEDUA (II).
2. PIHAK KEDUA (II) menyerahkan barang tersebut kepada PIHAK PERTAMA (I) dalam keadaan baik/lengkap dan sempurna sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) nomor: 602/103.1/KONTRAK-DBH-BAPPEDA/V/2011.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)
....................... ...............................
3.
Berita acara pengeluaran barang
BERITA ACARA
MENGELUARKAN BARANG – BARANG
PADA KAMAR NO. 888888.
________________________________________________________________________
Pada hari ini Senin,
tanggal 12 Juli 2014, pukul 19.00 Wib, telah dilakukan pengeluaran
atas barang - barang bergerak milik tamu atas nama
PRAPTO dari kamar No. 888888 oleh Pihak Management hotel yang diwakili oleh :
1. Nama : SUWANDI
, Jabatan : KABAG HTL;
2. Nama : SUBAGIO , Jabatan
: Security;
3. Nama : SUNARDI , Jabatan : Security;
4. Nama : ARIP , Jabatan : Room Boy;
5. Nama : SIMIN , Jabatan : Bell Boy.
Adapun barang – barang
bergerak tersebut terdiri dari atas:
No.
|
Daftar
Barang - Barang
|
Jumlah
|
1
|
Perlengkapan
tidur (bantal, guling, selimut / bet cover), boneka.
|
1
Boedel.
|
2
|
Kabel
Rool;
Steker;
Rice
Cooker;
Televisi
Multimax.
|
1
Buah.
1
Buah.
1
Unit.
1
Unit.
|
3
|
Barang
– barang dalam kardus yang sudah di kemas sendiri oleh Pemilik.
|
5
Kardus.
|
4
|
Koper
Pakaian;
Tas
Besar;
Permadani
/ Karpet.
|
2
Koper.
2
Tas.
2
Permadani.
|
5
|
Piala;
Plastik
kecil berisi beras;
Kamera
Specta;
Alat
Charger HP;
Pembalut;
Alat
Kecantikan;
Tas
Perempuan;
Sajaddah;
Tas
Kulit Kecil;
Tas
Sekolah.
|
1
Piala.
1
Plastik.
1
Unit.
1
Box.
1
Plastik.
1
Box Plastik.
3
Tas.
1
Sajaddah.
1
Tas.
1
Tas.
|
6
|
Fruty
Orange;
Frutank
Orange;
Nasle
Mineral;
Vitacam;
Indomie;
Energen;
Milo;
Aqua
Gelas.
|
2
Buah.
2
Buah.
2
Buah.
2
Buah.
6
Bungkus.
21
Bungkus.
8
Bungkus.
½
Dus.
|
7
|
Baju
& Celana ;
Baju
& Celana;
Baju
& Celana.
|
3
Plastik isi 10 Stl.
2
Plastik isi 5 Stl.
1
Plastik isi 7 Stl.
|
8
|
Jam
Dinding;
Gelas
Gablet;
Gelas
Wine;
Tissu.
|
2
Unit.
4
Gelas.
3
Gelas.
1
Pak.
|
Selanjutnya
barang – barang tersebut di atas dipindahkan dan diamankan / disimpan di LUGGAGE ROOM (Kunci ruangan disimpan oleh
Bapak Suwandi).
Demikian berita
acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Mengeluarkan,
Saksi,
_________________
Suwandi_________
Security.
Kabag
Htl.
_________________
Security.
_________________
Room Boy.
_________________
Bell Boy.
4. Berita acara penyerahan
barang
PEMERINTAH KOTA
…………………
KECAMATAN ……………….
KELURAHAN ………………..
Jln. …………….No.
……….Tlp. ……………
 |
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
NOMOR : ……………
Pada hari ini Rabu , tanggal Tiga Belas Januari
Tahun Dua Ribu Dua Belas , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
: ……………..
Jabatan
: ……………..
Alamat
: ……………...
2.
N a m
a
: …………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
3.
Nama
: ………………..
Jabatan
: ………………….
NIP : …………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
2 (Dua) unit Printer dan 2 (Dua) Unit CPU dan barang
tersebut dalam keadaan baik dan layak pakai.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 2
(dua) untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Waruputih, ………… 20…
Yang
menerima
Yang menyerahkan
PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA
PPTK
CV. TAHA AMBAK
………………………………
……………..
NIP.
………………………...
Direktur
Mengetahui
Kepala Kantor Kelurahan ………..
……………………………
NIP. …………………
CV. GRAHA
NANDA PRATAMA
Jln.
Baharuddin Lopa No. 0xx Mamuju SULBAR
Tlp. (0426)
xxxxx / 085xxxxxxxxx
BERITA ACARA
PENYERAHAN BARANG
Pada hari ini tanggal xx
Februari 20xx, telah dilaksanakan serah terima barang : Buku Panduan
Pendidik ( BPP )
1. Nama : SUKRISTIONO
Pekerjaan : Manager Area CV. Graha Nanda Pratama
Alamat : PASANGKAYU
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
(I)
2. Nama : I WAYAN ARTANA ,S.Pd
Nip : 19660608 1993xx x xxx
Pekerjaan / Jabatan : Kepala
Sekolah
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
(II)
PIHAK
PERTAMA menyerahkan barang Buku Panduan Pendidik ( BPP ) kepada PIHAK KEDUA
berdasarkan Nota Pesanaan tanggal
Februari Tahun 20xx. PIHAK KEDUA menerima barang Buku Panduan Pendidik (
BPP ) sesuai dengan mata pelajaran KTSP untuk meningkatkan ilmu pengetahuan
siswa di Sekolah SD INP GUNUNG SARI Kab.
Mamuju Utara. Barang tersebut dalam keadaan baik dan sesuai dengan Nota
Pesanan.
Demikian
Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK
KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)
I WAYAN
ARTANA ,S.Pd
SUKRISTIONO , SP
Nip.
19660608 xxxx x xxx MANAGER AREA
5. Berita acara serah terima barang
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR :
/
/ /
Pada Hari
Ini (senin) tanggal ( dua belas ) Bulan ( Januari ) Tahun ( dua ribu
dua belas ) Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Disebut PIHAK
PERTAMA :
Nama
: (Nama Yang menyerahkan barang)
Nip
: (Nomor Induk Pegawai)
Jabatan
: (Nama Jabatan Dalam perusahaan atau dinas)
Disebut PIHAK
KEDUA
Nama
: (Nama Peneriama Barang)
Nip
: (Nomor Induk Pegawai)
Jabatan
: (Nama Jabatan Dalam perusahaan atau dinas)
Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
PIHAK
PERTAMA menyerahkan
barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima
barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
CONTOH
DAFTAR RINCIAN BARANG
No Urut
|
Jenis Buku
|
Mata Pelajaran
|
Judul
|
Tahun Terbit
|
Ukuran Buku
|
Wrn Isi
|
Hal Isi
|
Jlh. Eksamplar
|
1
|
Pengayaan
|
Agama
|
Mengenal Aqiqah dan Qurban
|
2008
|
A5
|
2
|
56
|
5
|
Demikianlah
berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan
berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA, memlihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk
keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).
Yang Menerima :
PIHAK KEDUA
(………………………………………..)
Nip, ……………………………………
|
Yang Menyerahakan,
PIHAK PERTAMA
(………………………………………..)
(Jabatan)
|
Kop Nama
K/L/D/I
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)PEKERJAAN PENGADAAN ___________
No. ______________________
Pada hari ini ______, tanggal ______bulan ________ tahun ___________ (__-__-____), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ______________:
Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan_________________, _______________________, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen___,K/L/DI___________________, yang beralamat di ___________________________, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. _____________ :
Direktur ____________, yang berkedudukan di ______________________, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan kontrak/SPK No.:_____________________tanggal___Bulan ____Tahun ____, Pihak pertama telah melakukan pemeriksaan sesuai ketentuan kontrak/SPK sebagai berikut :
1. (ketentuan pemeriksaan dalam Kontrak/SPK)
2.
Kedua belah telah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima pekerjaan sesuai dengan ketentuan Kontrak/ Surat Perintah Kerja sebagai berikut :
1. (sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya. dalam Kontrak/SPK)
2.
3.
dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
___________
Direktur
PIHAK PERTAMA,
________________
NIP. _______________
________________
NIP. ______________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar