Jumat, 06 Maret 2015

FORM BERITA ACARA


BLANGKO BERITA ACARA




1.     Berita acara pemeriksaan barang

PEMERINTAH KOTA ……………….
KECAMATAN ……………….
KELURAHAN ………………..
Jln. …………………. No. ….. ……..Tlp. ……………
--------------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : ……………………

Pada hari ini RabuTanggal Dua Puluh Sembilan Februari Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemeriksaan Barang  yakni :

1.………………………                                  KETUA
    NIP. …………………
2……………………..                                    SEKRETARIS
    NIP………………………..
3………………………..                                ANGGOTA
    NIP. …………………..

Berdasarkan keputusan Kepala Kelurahan …….. Kecamatan ………. Kota …………….. Nomor : ………….tanggal Dua Puluh Sembilan Februari Tahun Dua Ribu Dua Belas selaku panitia pemeriksa barang pada Kantor Kelurahan …… Kecamatan …….. Kota ……….. dan telah memeriksa barang dengan baik dan benar sebagaimana daftar pesanan yang disampaikan oleh Rekanan CV. TAHA AMBAK berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : …………,
Dan berkesimpulan bahwa : Barang yang diserahkan tersebut sebagaimana pada lampiran Berita Acara ini terdapat baik dan sesuai dengan ketentuan yang terdapat dalam Surat Perintah Kerja.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                       PANITIA PEMERIKSA BARANG

          REKANAN PELAKSANA                           1. ……………….        ……………
                 CV. TAHA AMBAK
                                                                                 2.…………..                  …………..
 
                                                                                 3………………..           …………..
                 ……………
                    Direktur                                               

Mengetahui
Kepala Kelurahan …………


……………………..
Penata
NIP. …………………

2.     Berita acara penerimaan barang

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(BAPPEDA)
Jl. Poros Andoolo No. 1 (Kompleks Perkantoran) 0408 22600

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor:     /    /BAPPEDA/XII/2011


Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas, bertempat di Andoolo Kabupaten Konawe Selatan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I.Nama    : .................................
NIP          : .................................
Jabatan    : ....................................
Alamat    : ....................................

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe Selatan, Kuasa Pengguna Anggaran BAPPEDA, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

II.Nama    : ....................................
Jabatan    : .......................................
Alamat    : ........................................

Selanjutnya  disebut PIHAK KEDUA (II)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1.    PIHAK PERTAMA (I) telah menerima barang berupa Bukti Pembuatan Rubrik Berita dan Banner/Iklan Konsel dari PIHAK KEDUA (II).
2.    PIHAK KEDUA (II) menyerahkan barang tersebut kepada PIHAK PERTAMA (I) dalam keadaan baik/lengkap dan sempurna sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) nomor: 602/103.1/KONTRAK-DBH-BAPPEDA/V/2011.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.



PIHAK KEDUA (II)    PIHAK PERTAMA (I)




.......................     ...............................






3.     Berita acara pengeluaran barang

BERITA ACARA
MENGELUARKAN BARANG – BARANG
PADA KAMAR NO. 888888.
________________________________________________________________________


Pada hari ini Senin, tanggal 12 Juli 2014, pukul 19.00 Wib, telah dilakukan pengeluaran atas barang - barang bergerak milik tamu atas nama                   PRAPTO  dari kamar No. 888888  oleh Pihak Management hotel yang diwakili oleh :

1.    Nama    : SUWANDI                 , Jabatan : KABAG HTL;                            
2.    Nama    : SUBAGIO         , Jabatan : Security;
3.    Nama    : SUNARDI       , Jabatan : Security;
4.    Nama    : ARIP         , Jabatan : Room Boy;
5.    Nama    : SIMIN   , Jabatan : Bell Boy.

Adapun barang – barang bergerak tersebut terdiri dari atas:

No.
Daftar Barang - Barang
Jumlah
1
Perlengkapan tidur (bantal, guling, selimut / bet cover), boneka.
1 Boedel.
2
Kabel Rool;
Steker;
Rice Cooker;
Televisi Multimax.
1 Buah.
1 Buah.
1 Unit.
1 Unit.
3
Barang – barang dalam kardus yang sudah di kemas sendiri oleh Pemilik.
5 Kardus.
4
Koper Pakaian;
Tas Besar;
Permadani / Karpet.
2 Koper.
2 Tas.
2 Permadani.
5
Piala;
Plastik kecil berisi beras;
Kamera Specta;
Alat Charger HP;
Pembalut;
Alat Kecantikan;
Tas Perempuan;
Sajaddah;
Tas Kulit Kecil;
Tas Sekolah.
1 Piala.
1 Plastik.
1 Unit.
1 Box.
1 Plastik.
1 Box Plastik.
3 Tas.
1 Sajaddah.
1 Tas.
1 Tas.
6
Fruty Orange;
Frutank Orange;
Nasle Mineral;
Vitacam;
Indomie;
Energen;
Milo;
Aqua Gelas.
2 Buah.
2 Buah.
2 Buah.
2 Buah.
6 Bungkus.
21 Bungkus.
8 Bungkus.
½ Dus.
7
Baju & Celana ;
Baju & Celana;
Baju & Celana.
3 Plastik  isi 10 Stl.
2 Plastik isi 5 Stl.
1 Plastik isi 7 Stl.
8
Jam Dinding;
Gelas Gablet;
Gelas Wine;
Tissu.
2 Unit.
4 Gelas.
3 Gelas.
1 Pak.


Selanjutnya barang – barang tersebut di atas dipindahkan dan diamankan / disimpan di LUGGAGE ROOM (Kunci ruangan disimpan oleh Bapak Suwandi).

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Yang Mengeluarkan,                                                                Saksi,



_________________                                                                Suwandi_________       
         Security.                                                                          Kabag Htl.
                       

_________________
         Security.



_________________
          Room Boy.



_________________

          Bell Boy.














4.     Berita acara penyerahan barang

PEMERINTAH KOTA …………………
KECAMATAN ……………….
KELURAHAN ………………..
Jln. …………….No. ……….Tlp. ……………


 
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
NOMOR : ……………

Pada hari ini Rabu ,  tanggal Tiga Belas Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                            : ……………..
Jabatan                          : ……………..
           Alamat                           : ……………...

2.      N a m a                         : …………………..
                                        Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
                                                                 
3.      Nama                            : ………………..
Jabatan                          : ………………….
NIP                                : …………………
                                        Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
2 (Dua) unit Printer dan 2 (Dua) Unit CPU dan barang tersebut dalam keadaan baik dan layak pakai.

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagaimana mestinya.


      Waruputih, ………… 20…

                  Yang menerima                                                                  Yang menyerahkan
                  PIHAK KEDUA                                                               PIHAK PERTAMA
                        PPTK                                                                          CV. TAHA AMBAK

                     
          ………………………………                                                       ……………..
          NIP. ………………………...                                                       Direktur                                                                                           

Mengetahui
Kepala Kantor  Kelurahan ………..



……………………………
NIP. …………………





CV. GRAHA NANDA PRATAMA
Jln. Baharuddin Lopa No. 0xx Mamuju SULBAR
Tlp. (0426) xxxxx / 085xxxxxxxxx

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Pada hari ini tanggal    xx   Februari 20xx, telah dilaksanakan serah terima barang : Buku Panduan Pendidik ( BPP )

1.   Nama                           :    SUKRISTIONO
      Pekerjaan                     :    Manager Area CV. Graha Nanda Pratama 
      Alamat                         :    PASANGKAYU
      Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)

2.   Nama                           :   I WAYAN ARTANA ,S.Pd
      Nip                               :   19660608 1993xx x xxx
      Pekerjaan / Jabatan      :    Kepala Sekolah
      Alamat                         :   
      Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang Buku Panduan Pendidik ( BPP ) kepada PIHAK KEDUA berdasarkan Nota Pesanaan tanggal       Februari Tahun 20xx. PIHAK KEDUA menerima barang Buku Panduan Pendidik ( BPP ) sesuai dengan mata pelajaran KTSP untuk meningkatkan ilmu pengetahuan siswa di Sekolah SD INP GUNUNG SARI  Kab. Mamuju Utara. Barang tersebut dalam keadaan baik dan sesuai dengan Nota Pesanan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 


            PIHAK KEDUA (II)                                                             PIHAK PERTAMA (I)




        I WAYAN ARTANA ,S.Pd                                                      SUKRISTIONO , SP
       Nip. 19660608 xxxx x xxx                                                         MANAGER AREA      
5.     Berita acara serah terima barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR :      /         /       /
Pada Hari Ini (senin) tanggal ( dua belas ) Bulan ( Januari ) Tahun ( dua ribu dua belas ) Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Disebut PIHAK PERTAMA :
Nama           : (Nama Yang menyerahkan barang)
Nip              : (Nomor Induk Pegawai)
Jabatan        : (Nama Jabatan Dalam perusahaan atau dinas)
Disebut PIHAK KEDUA
Nama           : (Nama Peneriama Barang)
Nip              : (Nomor Induk Pegawai)
Jabatan        : (Nama Jabatan Dalam perusahaan atau dinas)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
CONTOH DAFTAR RINCIAN BARANG
No Urut
Jenis Buku
Mata Pelajaran
Judul
Tahun Terbit
Ukuran Buku
Wrn Isi
Hal Isi
Jlh. Eksamplar
1
Pengayaan
Agama
Mengenal Aqiqah dan Qurban
2008
A5
2
56
5
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menerima :
PIHAK KEDUA
(………………………………………..)
Nip, ……………………………………
Yang Menyerahakan,
PIHAK PERTAMA 
(………………………………………..)
(Jabatan)






















Kop Nama K/L/D/I
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PEKERJAAN PENGADAAN ___________
No. ______________________

Pada hari ini ______, tanggal ______bulan ________ tahun ___________ (__-__-____), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.         ______________:
         
Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan_________________, _______________________, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen___,K/L/DI___________________, yang beralamat di ___________________________, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.         _____________ :
Direktur ____________, yang berkedudukan di ______________________, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan kontrak/SPK No.:_____________________tanggal___Bulan ____Tahun ____, Pihak pertama telah melakukan pemeriksaan sesuai ketentuan kontrak/SPK sebagai berikut :
1. (ketentuan pemeriksaan dalam Kontrak/SPK)
2.

 Kedua belah telah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima pekerjaan sesuai dengan ketentuan Kontrak/ Surat Perintah Kerja sebagai berikut :
1.  (sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya.  dalam Kontrak/SPK)
2.
3.

dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
___________
Direktur

PIHAK PERTAMA,
________________
NIP. _______________

________________
NIP. ______________


Tidak ada komentar:

Posting Komentar